Начальнику управления по обеспечению деятельности мировых судей, адвокатуры и нотариата Нижегородской области	
	
от		
	
(должность, ФИО государственного гражданского служащего)	

Заявление 
о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческими организациями, указанными в пункте 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации"

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» прошу разрешить мне участвовать на безвозмездной основе в управлении в качестве единоличного исполнительного органа или войти в состав коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть)
	
(организация (ее полное наименование, юридический и фактический адрес)	

(должность, дата начала и окончания, форма и основания участия в управлении организации (либо вхождения в состав ее коллегиального органа управления))	
	
(иные сведения)	
													
Участие в управлении указанной организацией в качестве единоличного исполнительного органа (либо вхождение в состав коллегиального органа управления указанной организацией) будет осуществляться в свободное от государственной гражданской службы время и не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При осуществлении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

Приложение: копия учредительного документа		
	(наименование организации)	
	на		л.	

«		»		20		г.					
								(подпись)		(фамилия, инициалы)